証　　　　　明　　　　　書

当社の役員は、佐々町公共下水道排水設備指定店に関する規程第３条第１項第４号のア及びイに該当しないものであることを証明します。

年　　月　　日

申請者　商　　　号
住　　　所
代表者氏名　　　　　　　　印

佐々町長　　　　　様
	
様式第２号