年　　月　　日

佐々町長　　　　　様
工事業者名
（商　号）
代表者氏名　　　　　　　　印
〒□□□―□□□□
営業所の所在地
電話番号　　（　　）―　　　	
ふりがな
専属責任技術者氏名	住　　　　　　所	登録番号	摘要	
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
様式第４号
（添付書類）
１　責任技術者証の写し
２　常時雇用していることを確認できる、次のいずれか一つの写し
①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。）
②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
③　従業員全員の賃金台帳、又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し