年　　月　　日　現在	
種　　　　　別	名　　　　　　　　　　　称	数量	備考	

				

				

				

				

				

				

				
				
様式第５号
（注）
１　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」・「測量用の器具」・「掘削用の機械器具」・「埋戻し用の機械器具」の別を記入すること。
２　名称の欄には、金切り鋸等の「管の切断用の機械器具」、レベル、テープ等の「測量用の器具」、スコップ、つるはし等の「掘削用の機械器具」、タンパ等の「埋め戻し用の機械器具」その他これらと同等以上の機能を有するものを記入すること。