様式第７号
年　　月　　日

佐々町公共下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

佐々町長　　　　　様

下記のとおり、佐々町公共下水道排水設備指定工事店証の再交付を受けたいので、規程第５条第３項の規定により申請します。

記	
申　　　　　請　　　　　者	指定番号	佐々町指定　第　　　　号	
	ふりがな		
	指定工事店名
（商　　　号）		
	ふりがな		印		
	代表者氏名				
	営業所の所在地	〒　□□□―□□□□　電話番号　（　　）―（　　　　）	
理由及び経過説明		

		

		

＊法人の場合は代表者印
（添付書類）
佐々町公共下水道排水設備指定工事店証（き損した場合）