年　　月　　日

佐々町公共下水道排水設備指定工事店辞退届

佐々町長　　　　　様

下記のとおり、佐々町公共下水道排水設備指定工事店証の営業を廃し（休止）又は指定工事店の資格要件を欠くに至ったので、規程第９条第１項の規定により届けます。

記	
届　　　　　出　　　　　者	指定番号	佐々町指定　第　　　　号	
	ふりがな		
	指定工事店名
（商　　　号）		
	ふりがな		印		
	代表者氏名				
	営業所の所在地	〒　□□□―□□□□　電話番号　（　　）―（　　　　）	
廃止（休止）の理由		
規程第３条の資格要件を欠いた条項	第３条　第　　項　第　　号	
廃　止（休　止）又　は　資　格　要　件　を　欠　く　に　至　っ　た　年　月　日	　　　　年　　月　　日	
様式第８号

＊法人の場合は代表者印
（添付書類）
佐々町公共下水道排水設備指定工事店証