年　　月　　日

委　　　　　任　　　　　状

佐々町長　　　　　様

委任者　住　所
氏　名　　　　　　　　印
受任者　住　所
氏　名　　　　　　　　印

今般、上記受任者を代理人として、次の権限の一切を委任します。
佐々町公共下水道排水設備指定工事店に関する一切の権限

	
様式第１２号