年　　月　　日

佐々町公共下水道排水設備指定工事店申請書

佐々町長　　　　　様

下記のとおり、佐々町公共下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、規程第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記	
申　　　　　請　　　　　者	ふりがな		印		
	代表者氏名				
	ふりがな		
	営業所の所在地	〒　□□□―□□□□

電話番号　　　（　　　）―（　　　　）	
	ふりがな		
	商号		
様式第１号

※法人の場合は代表者印
（添付書類）
１　申請者（法人の場合は代表者）が、破産者でないことを証する書類（身分証明書）
２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票、在留カードまたは特別永住者証明書の写し（いずれか１点）
３　法人の場合は、役員が「第３条第１項第４号ア及びイ」に該当しないものであることの証明書（様式第２号）、登記事項証明書及び定款の写し
４　営業所の平面図、位置図（様式第３号）及び写真
５　選任責任技術者名簿（様式第４号）
６　設備及び器材調書（様式第５号）
７　営業所で申請する場合は、本社の委任状（様式第13号）
８　前年度の市町村税の納税証明書