年　　月　　日
選 任 責 任 技 術 者 名 簿
佐々町長　　　　　様
工事業者名
（商　号）
代表者氏名　　　　　　　　印
〒□□□―□□□□
営業所の所在地
電話番号　　（　　）―　　　	
ふりがな
選任責任技術者氏名	住　　　　　　所	登録番号	摘要	
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
	〒　□□□―□□□□	第　　　　号		
				
様式第４号

（添付書類）
１　責任技術者証の写し
２　常時雇用していることを確認できる、次のいずれか一つの写し
①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。）
②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
③　従業員全員の賃金台帳、又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
④　他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況がわかる書類