年　　月　　日
佐々町公共下水道排水設備指定工事店変更届
佐々町長　　　　　様

指定工事店名（商号）
　　　　　　　　印
下記の事項を変更しましたので、規程第９条第２項の規定により届けます。
記	
変更事項	変更後	変更前	
□組　織　の　変　更			
□法　人　の　役　員　の　変　更			
□代　表　者　の　変　更			
□会　社　名　の　変　更			
□営　業　所　の　移　転			
□	選任責任技術者（　　）の 住 所 等 の 変 更			
□住居表示、電話番号の変更			
□選任責任技術者の異動	
異動後の選任責任技術者	異動前の選任責任技術者	
氏名	生年月日	登録番号	氏名	生年月日	登録番号	
		第号			第号	
		第号			第号	
		第号			第号	
様式第９号
（添付書類）
１　法人で登記上の変更がある場合は、登記事項証明書
２　法人で役員が新たに追加された場合は、証明書（様式第２号）
３　代表者の変更の場合は、新代表者の身分証明書
４　変更届によって、指定工事店証の記載内容に変更が生じる場合は指定工事店証
５　営業所在地の変更の場合は、平面図及び位置図（様式第３号）
６　選任責任技術者の住所変更の場合は、変更の事実を確認できる書類（住民票等）
７　選任責任技術者（異動等）の責任技術者証の写し