様式第１号（第１０条関係）
　　　　年　　月　　日　

佐々町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

合併処理浄化槽設置整備事業交付申請書

合併処理浄化槽の設置について、合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、佐々町補助金等交付規則第４条の規定により関係書類を添え、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

設置場所	佐々町　　　免　　　番地	区域	８条の１、８条の２	
設置する合併処理
浄化槽の人槽区分	　　　　人槽　　　　　　　　　　　　家族数　　　　　人
（登録番号　　　　　　　　　　　　）
（型式認定番号　　　　　　　　　　）	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅所有者	　１．本人　　２．その他
（氏名）　　　　　　（住所）	
土地所有者	　１．本人　　２．その他
（氏名）　　　　　　（住所）	
住宅の新改築の別	　１．新築　　２．改築　※改築の場合既存設備（□汲取便所、□単独処理浄化槽、□合併処理浄化槽、□その他（　　　　　　））	
着工予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
事業完了予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
施工業者名	　住　所
　事業名　　　　　　　　　　　　　☎　　　　－（　）－	

※添付書類　1)浄化槽設置届出書又は建築確認通知書の写し
　　　　　　2)設置場所の案内図　　　　　　　　3)登録浄化槽管理票Ｃ票
　　　　　　4)納税証明書（未納がない証明）　　5)浄化槽登録証の写し
　　　　　6)工事費のわかる書類（見積書等）　7)字図又は地積図
　　　　　8)その他必要な書類等（登記簿謄本）