様式第３号（第１２条関係）
　　　　年　　月　　日　

佐々町長　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

変　更　承　認　申　請　書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた
合併処理浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

１．変更しようとする事項　　次の各号のうち該当するものに○を付けてください。

（１）補助金申請内容の変更

内容	変更前	変更後	

（２）補助事業の中止

（３）補助事業の廃止

２．変更しようとする理由

※必要に応じ図書添付のこと。