様式第４号（第１３条関係）
　　　　年　　月　　日　

佐々町長　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた
合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、佐々町補助金等交付規則第１３条第１項の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
施工業者名	　住　所

　業者名
　　　　　　　　　　☎　　　－（　）－	

※添付書類
　　1)請求書又は領収書の写し
　　2)施工及び完成写真（完成写真は３枚）
　　3)業者委託契約書の写し
　　4)浄化槽法定検査依頼書の写し
　　5)機能保証登録証
　　6)浄化槽検査確認票
　　7)その他必要な書類等