様式第６号（第１５条、第２１条関係）

合併処理浄化槽（設置整備事業・維持管理費）補助金交付請求書

請求金額		

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定（決定）のあった

合併処理浄化槽（設置整備事業・維持管理費）補助金を、下記のとおり請求する。

　　　　年　　月　　日　　

佐々町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　請　求　者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（補助対象者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

振込先金融機関名	　　　　　　　銀行・農協
　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　支店	
預金種別	　　普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
口座番号	　　Ｎｏ．	
フリガナ
氏名（口座名義人）
請求者名義		

　　※口座名義人は、請求者と同一でないと口座振込はできません。