様式第７号（第１９条関係）
　　　　年　　月　　日　

佐々町長　 　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

合併処理浄化槽維持管理費補助金交付申請書及び実績報告書

　合併処理浄化槽維持管理費補助金の交付を受けたいので、佐々町補助金等交付規則第４条及び第１３条の規定により、関係書類を添え、次のとおり申請します。

記

交付申請額	　　　　　　　　　　円	
設置補助金の
交付決定番号他	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号
　　　　人槽	
法定検査年月日	　　　　年　　月　　日	
保守点検業者名		点検回数	　　回	
清掃業者名		清掃回数	　　回	

※添付書類　　１）法定検査（浄化槽法第11条に基づく検査）領収書の写し
　　　　　　　２）保守点検記録票及び領収書の写し
　　　　　　　　（毎年４月１日から翌年３月31日までの１年間）
３）清掃記録票及び領収書の写し
　　　　　　　　（毎年４月１日から翌年３月31日までの１年間）
　　　　　　　４）その他維持管理に必要と認められる費用の領収書の写し
　　　　　　　５）誓約書