年　　月　　日

殿

住所又は所在地　長崎県北松浦郡　　　　
承継者　電　　　　　話　　
氏　名　又　は　名　称　　　　　　　　　　

道路占用者の地位を承継したいので、佐々町道路占用規則第６条の規定により下記のとおりお届けします。	
許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　月　　日　指令　　　　　第　　　　　号	
道路占用者	住所又は所在地	長崎県北松浦郡	
	氏名又は名称		
占用の目的		
占用の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日まで　　　間	
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	佐々町　　　　　　免字　　　　　　　　　　　　　　番地地先
	
占用物件	構造		
	面積等	面　　積　　　　　㎡	長　　さ　　　　　ｍ	
		幅又は径　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ
	
	個数	本	個	
	高さ	ｍ	
承継の理由		
備考