年　　月　　日

殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
届出者　電　　　　　話　　　　
氏　名　又　は　名　称　　　　　　　　　　　　

道路占用廃止（期間満了）に伴う道路原状回復工事を完了しましたので、佐々町道路占用規則第12条の規定により下記のとおりお届けします。	
許可年月日
及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　第　　　　　号	
占用の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日まで　　　間	
占用の目的		
占用の場所	路線名	町道　　　　　　　 　　　　　　　　　　線	
	佐々町　　　　　　免字　　　　　　　　　　　　　　番地地先	
原状回復方法		
占用廃止の理由		
原状回復の完了期日	　　　　年　　月　　日