河　川　占　用　承　継　届

　令和　　年　　月　　日

佐々町長　様
住所又は所在地　
被承継者　電　　　　　話　
氏　名　又　は　名　称　　　　　　　　　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
承継者　電　　　　　話
氏　名　又　は　名　称　　　　　　　　　　

河川占用者の地位を承継したいので、下記のとおりお届けします。	
許可年月日及び
許可番号	　令和　年　月　日　　　　　佐建技第　号	
河川占用者	住所又は所在地		
	氏名又は名称		
占用の目的		
占用の期間	　　　　令和　年　月　日～　令和　年　月　日まで　3年間	
占用の場所	河川名		
	北松浦郡佐々町	
占用物件	構造		
	面積等	面　　積　㎡	長　　さ　　　　　ｍ	
		幅又は径　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ
	
	個数	本	個	
	高さ	ｍ	
承継の理由		
備考