第１６号様式（第６３条関係）
【水道事業及び公共下水道事業用】
部分払請求書

年　　月　　日
　佐々町長　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

登録番号　

　下記のとおり工事の既済部分に対する請負代金の支払を請求します。

記

   　　   　　   　　	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	うち消費税及び地方消費税の額（10％）	　　　　　　　　　　　　		

１　工事番号　　　第　　　　号

２　工事名　　　

３　工事場所　　　北松浦郡佐々町　　　　　地内

４　工期　　　着　工　　　　　年　　月　　日

                　　　完　成　　　　　年　　月　　日

５　請負代金額　　　￥

６　受領の方法
        口座振替払           銀行　　　　　　店
        預金種目（１普通　　２当座　　３その他（　　　　　））
        口座番号
        口座名義（片仮名書きにより記載）

　備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又はまっ消することはできない。