様式第５号（第７条関係）　

年　　　月　　　日

佐々町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　申請者　住　　所　佐々町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　 　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（再接種を受けた者との関係　　　　　　　　　　）

佐々町造血幹細胞移植後の予防接種再接種費用助成交付請求書

年　　　月　　　日付第　　　号で交付決定がありました佐々町造血幹細胞移植後の予防接種再接種費用助成金について、佐々町造血幹細胞移植後の予防接種再接種費用助助成事業実施要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を請求します。

記
１　再接種を受けた者
氏　　名		生年月日	　　　　  年 　　月　 　日	
住　　所	佐々町	
電話番号		

２　再接種費用等
ﾜｸﾁﾝの種類	再接種日	支払った額	※助成限度額	※請求金額	

					
　※助成限度額、請求金額は記入しないでください。
　※請求金額は、支払った額と助成限度額のうち、いずれか低い金額になります。

３　振込先
金融機関名	銀行　信金
信組　農協	店名	本　店
支　店
出張所	
預金種目	普通　・　当座	口座番号		
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ	

４　添付書類
（１）再接種に係る費用の領収書
（２）接種の記録が分かるもの（母子健康手帳の写し又は予診票の写し）