高齢者小規模住宅改修事業補助金交付申請書
【事前申請】

フリガナ		生年月日	年 　　　　月 　　　　日	
申請者氏名				
		性別	男　　　・　　　女	
住所	〒　　　　　　　　 －	電話番号	
住宅の所有者	申請者との関係　（　　　　　　　　　　　）	
施工事業者名		
着工予定日	年　　　　月　　　　日	完成予定日	年　　　　月　　　　日	
改修費用見積額	円	
佐々町長　　様

上記のとおり関係書類を添えて住宅改修費補助金の事前承認を申請します。

年　　　　　月　　　　　日

住所
申請者
氏名		電話番号

提出代行者　：	

注意　・　この申請書に、以下の書類を添付してください。
① 介護支援専門員等が作成した小規模住宅改修が必要と認められる理由書
② 佐々町地域包括支援センターが実施する基本チェックリストの写し
③ 工事見積書
④ 住宅の見取り図（平面図）
⑤ 改修前の状態が確認できる写真（日付入り）
⑥ 改修を行った住宅の所有者が当該申請者でない場合は、所有者の同意書