高齢者小規模住宅改修事業補助金交付申請書
【交付申請】
フリガナ		生年月日	年 　　　　月 　　　　日	
申請者氏名				
		性別	男　　　・　　　女	
住所	〒　　　　　　　　 －	電話番号	
住宅の所有者	申請者との関係　（　　　　　　　　　　　）	
施工事業者名		
着工日	年　　　　月　　　　日	完成日	年　　　　月　　　　日	
改修費用額	円	
佐々町長　　様
上記のとおり関係書類を添えて住宅改修費補助金の交付を申請します。
年　　　　　月　　　　　日
住所
申請者
氏名		電話番号

提出代行者　：	
注意　・　この申請書に、以下の書類を添付してください。
①事前承認決定通知書　　②領収証　　③日付入りの改修前・改修後の写真　　④請求書
⑤振込希望口座（通帳）の写し　　※受領委任払いの場合は申請者からの請求書は不要
・受領委任払いを希望する場合は、この申請書の裏面にある委任状を記入してください。

補助金を下記の口座に振り込んでください。
口座振込
依頼欄	銀　　行
信用金庫
 信用組合	本　店
支　店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ゆうちょ銀行	記号		口座番号	
		1				0											
	フリガナ
口座名義人		
			
※ ゆうちょ銀行の口座番号は表紙に記載されているとおり記入してください。

委任状

年　　　月　　　日

私は、高齢者小規模住宅改修事業補助金の受領に関する一切の権限を下記の者に委任します。

委任者（申請者）

住所

氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の者からの委任を受け、佐々町から支給される高齢者小規模住宅改修事業補助金を受領します。

受任者

住所

氏名