（様式第６号） 

佐々駅舎２階会議室貸付料減免申請書

年　　月　　日

団体名　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　
代表者　　　　　　　
連絡先（TEL）
下記のとおり申請します。 
使用目的 	（予定人数    人）	
使用日時 	      年 　 月　  日（　 ）
  時  　　分 	～ 	
  時  　　　分 	
使用施設名 	□会議室　　　　□冷暖房	
貸 付 料 	円	
減免申請額 	円　　	
理由 

□	他の地方公共団体
□	その他公共団体　　　　において公用若しくは公共用又は公益事業の用に供する
□	公共的団体

□	上記以外の団体において、町の活性化につながる行事のため供する	
【担当課記入欄】
１　佐々駅舎２階会議室の貸付に関する要綱第11条のうち　　　　に該当するとみなし、貸付料を免除する。

２　減免措置は認められない。