（様式第４号）

　　　
佐々駅舎２階会議室貸付変更・取消許可申請書
年　　月　　日

団体名　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　
代表者　　　　　　　
連絡先（TEL）　　　

下記のとおり許可くださるよう申請します。 

	変 更 前	変 更 後	
施設名	□会議室
□冷暖房	□会議室
□冷暖房	
使用日時			
変更・取消の理由		
内容			

注）１ この申請書は、使用する日の５日前（この日が休日のときは直近の平日）
までに提出してください。 
  　２ 変更される事項についてのみ記入してください。