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高額療養費支給　申請書

最終更新日：
医療機関等で支払いされた医療費の自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、申請することで、その超えた分が高額療養費をして支給されます。

受付時間月曜日～木曜日：午前8時30分～午後5時15分
金曜日：午前8時30分～午後7時
受付窓口保険環境課保険年金係
電話 0956-62-2101
FAX 0956-62-3178
医療機関等で支払いされた医療費の自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、申請することで、その超えた分が高額療養費をして支給されます。

受付時間月曜日～木曜日：午前8時30分～午後5時15分
金曜日：午前8時30分～午後7時
受付窓口保険環境課保険年金班
電話 0956-62-2101
FAX 0956-62-3178

申請に必要なもの領収書・保険証・印かん・預金通帳

ダウンロード  高額療養費支給申請書（  PDF：238.2キロバイト）別ウインドウで開きます
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お問い合わせは
保険環境課
電話：0956-62-2101
ファックス：0956-62-3178
（ID:2121）
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