交通事故や傷害事件など第三者（加害者）から傷病を受けた場合、被害者に過失がない限り加害者が医療費を全額負担するのが原則です。

　第三者行為による傷病について、国民健康保険で治療を受けた場合は「第三者行為による傷病届」の提出が義務付けられていますので、早急に届け出てください。

　この場合、医療費の自己負担分を除いた額を、佐々町が加害者の代わりに一旦立て替えて支払っていますので、後日、過失割合に応じて加害者に請求を行います。

第三者の行為による傷病は必ず届け出ましょう

　第三者の行為によりケガをしたり病気になった場合は、速やかに国保の窓口に届け出をすることが法令で義務付けられています。

根拠法令

　・国民健康保険法施行規則第32条の6（外部リンク）

　・国民健康保険法第64条（外部リンク）

 

第三者行為の具体例

　・交通事故（自損（相手方がいない）事故含む）、自転車事故など

　・他人の飼い犬や飼い猫に咬まれた

　・野良犬やイノシシなど（飼い主が不明な動物）に咬まれた

　・食中毒にあった（購入食品や飲食店などでの食中毒）

　・施設や店内での管理責任の発生する事故

　・加害者により一方的に暴力を受け、負傷などを受けた

　・ゴルフボールに当たってケガをした

 

次のとき国民健康保険は使えません

　・本人に法令違反や、重大な過失（飲酒・けんかなど）があるとき

　・相手方から治療費を受け取ったり示談を済ませたとき

　・通勤中の事故や業務中の事故など、労働者災害補償保険（労災）が適用されるとき

（注記）通勤中や仕事中の事故などは原則労災が適用され、健康保険は使用できません。勤務先に相談のうえ、労災の手続きを行ってください。勤務先が対応しないときなどは、労働基準監督署へご相談ください。

 

示談前にご相談ください

　加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、健康保険が使えなくなったり、本来保険者が受け取るべき医療費が示談金に含まれていたときは被害者に請求することがあります。

　示談する場合は事前に保険環境課へ連絡の上、示談が成立したときは速やかに示談書の写しを提出してください。

 

必要書類

交通事故の場合

　相手方がいる交通事故の場合は、次の書類を提出してください（相手方がいない自損事故の場合は1と2のみ）。

　様式は申請窓口に設置しているほか、次のリンクからダウンロードできます。

　長崎県国民健康保険団体連合会（外部リンク）

（注記）自損事故とは、交通事故を起こして医療機関を受診した人が運転手の場合です。同乗していた人（親族を含む）が受診した場合は、運転手を第三者とする交通事故の場合の届け出が必要です。この場合、運転手の自賠責保険などに請求します。

　(1)第三者行為による傷病届

　(2)事故発生状況報告書

　(3)同意書（被保険者が記名・押印したもの）

　(4)誓約書（相手方や保険会社が記名・押印したもの）

　(5)交通事故証明書：所管の警察署の事故処理に基づき、各都道府県自動車安全運転センターが発行します。

　　　　　　　　　　請求方法や手数料など、詳しくは自動車安全運転センターにお問い合わせください。

　(6)（必要な場合のみ）人身事故証明書入手不能理由書：交通事故証明書が「物損扱い」の場合などに提出が必要です。

 

交通事故以外（ペットによる咬みつき・食中毒・傷害事件（暴力行為）など）の場合

　次の書類を提出してください（相手方がいない場合は1と2のみ）。様式は申請窓口に設置しているほか、次のリンクからダウンロードできます。

　長崎県国民健康保険団体連合会（外部リンク）

　(1)第三者行為による傷病届（交通事故以外）

　(2)事故発生状況報告書（交通事故以外）

　(3)同意書（交通事故以外）（被保険者が記名・押印したもの）

　(4)誓約書（相手方や保険会社が記名・押印したもの）

 

提出先

　保険環境課　保険年金班

 

保険会社の皆さんへ

　交通事故などで第三者により受傷した傷病の治療に健康保険を使用する際は、保険者への届け出が義務付けられています。

　人身傷害保険で対応する場合であっても、保険者への届け出をお願いします。

 

医療機関等の皆さんへ

　交通事故などで第三者により受傷した傷病の治療に国民健康保険を使用する際は、保険者への届け出が義務付けられています。

　交通事故などの治療で来院された人がいた場合、保険環境課へご連絡ください。

 

注意事項

・交通事故（自損事故を含む）や傷害事件による傷病で国民健康保険を使用した場合、医療機関から佐々町へ連絡が来るようになっていますが、受診した理由が第三者によるものかどうか不明のため、自損事故などの場合にも届け出をお願いしています。

　なお、自損事故の場合は、飲酒や無免許運転などの不法行為がない限り届け出のみとなり、医療費の保険者負担分の請求は行いません。

・飲酒運転のような不法行為や犯罪行為、故意の事故、闘争（けんか）などが原因で負傷し、国民健康保険で治療を受けたことが判明した場合は、治療費全額を返納していただきます。